各乡镇人民政府、各有关单位：

《2022年度城乡居民医疗救助工作方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

岚县人民政府办公室

2022年6月29日

（此件公开发布）

2022年度城乡居民医疗救助工作方案（试行）

为进一步发挥医疗救助托底功能，促进全国“十四五”全民医疗保障规划实施联系点建设，根据山西省医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效街接乡村振兴战略的实施方案》（晋医保发〔2021〕17号）通知，结合我县实际，特制定城乡居民医疗救助工作方案如下：

一、指导思想和基本原则

以最大限度减轻困难群众医疗支出负担，不断提高医疗救助水平为目标，进一步完善政策措施，规范管理体制，不断巩固脱贫攻坚成果，统筹衔接乡村振兴战略，切实维护困难群众医疗权益。

医疗救助坚持托底原则、统筹衔接原则、公开公正原则、高效便捷原则、精准核定原则。

二、优化完善医疗保障帮扶政策，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

从2022年1月1日起，对特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童，下同）、低保对象和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口等执行参保分类资助、基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底保障政策。

1．优化资助参保政策

稳定脱贫人口不再享受资助参保政策。2022－2025年，易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员，下同），参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按每人每年280元的标准定额资助；返贫致贫人口按个人缴费标准90％的比例给予资助。自2022年起，特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80％的比例给予定额资助（低于280元按　280元资助）。资助参保所需资金由医疗救助基金负担。

2．夯实医疗救助托底保障政策

严格执行全省统一的医疗救助待遇政策，分类做好医疗救助工作。特困人员目录内个人自付住院医疗费用由医疗救助给予保障。返贫致贫人口目录内个人自付住院医疗费用，按70％的比例给予医疗救助，住院单次目录内费用综合支付比例达不到90％的，救助到90％。低保对象目录内个人自付住院医疗费用，按70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。经三重制度支付后，特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人负担仍然较重的，继续给予倾斜救助。

3．完善门诊医疗保障政策

加大门诊医疗救助力度，门诊和住院救助共用年度救助限额。自2022年1月1日起，纳入全省统一的门诊慢性病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60％、低保对象和返贫致贫人口按30％的比例给予救助，住院管理的按次实施医疗救助，限额管理的年底一次性救助。符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20％、低保对象、返贫致贫人口和重点监测户人员按10％的比例救助。

三．救助范围及认定

1．特困供养人员（包括孤儿）。

2．城乡居民最低生活保障对象。

3．发生高额医疗费用的易返贫致贫人口（个人自付费用20000元以上）

4．纳入乡村振兴部门监测范围的返贫致贫人口、重点监测户和因病因灾因意外事故等刚性支出较大的严重困难对象。

5．患有肾病透析、癌症放化疗、器官移植后抗排斥、白血病患者（年度内个人付费用在20000元以上）

2022年医疗救助形式与标准

四、工作措施及程序

1．建立救助对象动态调整信息共享和部门协作

医保局、民政局、乡村振兴局、各乡（镇）人民政府要强化协同，进一步完善城乡困难居民动态信息共享机制。县民政局、乡村振兴局应立即将城乡低保、特供困供养人员，三类监测对象名单报县医保和财政部门，以便在医保结算系统标识身份，并确保数据的准确性。

2．建立防范化解因病返贫致贫长效机制

民政、乡村振兴部门要依托农村低收入人口监测平台，防返贫监测信息系统，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准扶贫机制，及时向医保部门推送相关数据信息。

财政部门负责做好资金投入保障，将脱贫攻坚期内资助原建档立卡贫困人口参保、补充医疗保险等资金并入医疗救助基金；卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理；税务部门协同做好费款征收工作；银保监部门规范商业健康保险发展。各部门要加强沟通协调，及时充分共享相关信息，凝聚部门合力。

县医保局会同民政、财政、卫生健康、乡村振兴等部门集体研究，因高额医疗费用导致家庭基生活困难的大病患者，可通过医疗救助和临时救助等渠道给予解决，救助帮扶标准可参照发生高额医疗费用的易返贫致贫人口执行。

3．明确医疗救助申请审核审批程序

医保、民政、财政、退役军人事务、乡村振兴部门要强化协同，进一步健全完善城乡困难居民动态调整信息共享机制。民政局、退役军人事务局、乡村振兴局应于每季将城乡低保、特困供养人员、在乡重点优抚对象名单报医保、财政部门，以便在医保结算系统标识身份。

重点救助对象申请医疗救助，在统筹地区内定点医疗机构就医或在统筹地区外就医且办理异地就医备案手续的，提供本人身份证或社会保障卡等，通过信息系统“一站式”结算；其余参保群众重病患者申请医疗救助，凭医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、医疗保险报销证明材料等向户籍所在地乡镇人民政府（社区办）提出申请，乡镇人民政府（社区办）要在村（居）民委员会协助下，对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查，审核公示后报县级医疗保障局审批。县医疗保障局按照医疗救助政策核定救助金额，并及时进行公示。审核审批过程中，不符合救助条件的，由乡镇人民政府（社区办）书面告知申请人并说明理由。

五、基金监督与管理

1．加强定点医疗机构协议管理，规范医疗服务管理服务水平

提升加强定点医疗机构协议管理。医疗保障局、医保中心要进一步加强医保定点医疗机构的协议管理，并在协议中增加医疗救助相关款项，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务等，确保定点医疗机构严格履行服务协议。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；对不严格掌握住院指征、出院指征，造成小病大治、过度医疗以及违反协议、造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点协议并依法追究责任。

2．加强医疗服务行为监管

卫体局要做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。符合住院条件的重点救助对象持社会保障卡、有效身份证件等相关资料在县域内定点医疗机构办理入院手续，方便重点救助对象看病就医。

3．强化基金管理，确保基金安全

根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入力度，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。医疗保障局向财政局提交拨款申请，按有关规定参与医疗救助经办服务，城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用，确保基金均衡合理，确保救助对象最大程度受益。

解读链接：【图解】关于印发《2022年度城乡居民医疗救助工作方案（试行）》的通知（岚政办发〔2022〕33号）