各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

《关于进一步完善城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

特此通知

岚县人民政府办公室

2023年6月25日

（此件公开发布）

关于进一步完善城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作的实施方案

为深入贯彻落实国务院《“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）文件精神，根据《岚县建设全国“十四五”全民医疗保障规划实施联系点行动计划（试行）》（岚政办发〔2022〕34　号）文件要求，完善多层次医疗保障体系，提高城镇职工基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，经县政府同意，在《岚县开展城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案的通知》（岚政办发〔2018〕149号）文件基础上，进一步完善我县城镇职工补充医疗、意外伤害保险工作，特制定本实施方案。具体实施方案如下：

一、基本原则

开展城镇职工医疗补充、意外伤害保险工作，坚持“依法推进、全县统筹、自愿参与”的原则。

二、主要内容

（一）参保对象：参加岚县城镇职工基本医疗保险的职工（含在职职工、退休职工）

（二）承保单位：中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称人保健康公司）

（三）缴费标准：原缴费标准不变，每人每月10元，合计每人每年120元。采取代扣代缴的形式，由各单位自行与人保健康公司签订协议，将资金扣划至人保健康专户（户名：中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司，开户行：中国工商银行吕梁滨西支行，账户：0509256829000021589）．

（四）承保期限：每年1月1日－12月31日，保险有效期与城镇职工基本医疗保险一致。

（五）保险责任

在《岚县开展城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作实施方案的通知》（岚政办发〔2018〕149号）文件所列保险责任予以拓展。从2023年1月1日起，执行以下标准。

1、补充住院医疗保险

在保险期内，参保人疾病住院发生符合城镇职工基本医疗报销范围的医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险及其他渠道报销金额后的部分，按30％的比例予以报销，最高支付20000元。在保险期间，参保人员发生城镇职工基本医疗保险报销范围外的住院费用按照50％报销，最高支付300元。

2、疾病身故保险

在保险期内，参保人员因疾病导致死亡时，人保健康公司给付疾病身故保险金1000元。

3、意外身故及伤残保险

（1）在保险期内，参保人员因无责任意外事故造成死亡的（猝死除外），按照10000元给付身故保险金。

（2）在保险期内，参保人员因无责任意外造成伤残的，根据伤残等级按比例给付伤残保险金，最高给付10000元，若因意外伤残180天内身故的，按照身故保险金最高给付10000元。

4、意外伤害保险

（1）门诊报销：按80％的比例赔付医疗保险金，最高支付500元。

（2）住院报销：符合医疗保险支付范围的无责任意外事故，经基本医保报销后剩余部分按80％的比例报销，最高支付5000元。

说明：1．上述报销需符合《基本医疗保险目录范围》；2．无责意外伤害指由于自身原因造成的意外伤害。打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自残、自杀以及吸毒等意外原因造成情形，不属理赔范围。

5、理赔报销所需资料

（1）意外身故：

①申请人和受益人的有效身份证件；

②被保险人户籍注销证明；

③国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

④被保险人因意外伤害事故由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；

⑤所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

（2）意外伤残：

①申请人和受益人的有效身份证件；

②依法设立的二级及二级以上医疗机构或其他合法的伤残鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定书；

③所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（3）意外医疗：

①被保险人的有效身份证件；

②意外伤害事故证明；

③被保险人门诊治疗的，需提供人保健康公司认可的医院出具的诊断证明书、处方和病历；被保险人住院治疗的，需提供人保健康公司认可的医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结；

④医疗费用收据原件和费用清单；

⑤所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。

（4）疾病身故：

①申请人和受益人的有效身份证件；

②被保险人户籍注销证明；

③国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

④所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，人保健康公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

（5）报案时效：

①门诊、住院意外事件在24小时内报案；

（意外事件必须在24小时内报案，超过报案时间、需自行提供意外证明及照片，没有提供材料的将不予以理赔）

②普通住院事件在3天内报案。

三、工作职责

县医保局负责此项工作的统筹与综合管理，开展宣传引导、业务指导和监督检查等工作。

人保健康公司负责对此项工作的业务宣传和承保工作。同时，负责参保职工在基本医疗报销后的赔偿及意外伤害事故的受理、审核、调查的工作。业务咨询及报案理赔服务电话0358－8493000。

县财政局负责医保补充基金的落实工作，根据各单位提供的人员数据，统一划拨资金随基本医疗保险费一并缴纳。

各乡镇人民政府、县直有关单位负责做好对本乡镇、本单位干部、职工的宣传引导工作，将干部、职工的名单和医疗保险扣款金额，进行造册登记，并报送至县财政局，积极配合做好参保基金的划缴工作。

四、工作要求

（一）城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作是一项关系到我县城镇职工切身利益的一项民生工程，各乡镇、各单位一定要高度重视，积极配合，各司其职，全力推进城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作。

（二）各乡镇、各有关单位应明确专人负责，做好对本单位职工的摸底工作。财政局要根据各单位的数据汇总做好参保基金的代扣代缴工作。

（三）人保健康公司要建立与县医保中心的信息交流平台，认真做好各项工作，切实做到方便职工，快速理赔，热情周到。