各乡镇人民政府，县直各有关单位：

《岚县开展“晋惠保”补充医疗保险工作实施方案》已经县政府研究同意，现予以印发，请认真遵照执行。

特此通知

                                                                           岚县人民政府办公室

                                                                            2021年10月17日

（此件公开发布）

岚县开展“晋惠保”补充医疗保险工作

实施方案

根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，鼓励各级政府统筹考虑，为城镇职工和困难群体开展补充医疗保险工作，完善多层次医疗保障体系，切实减轻参保人员医疗负担，经县政府同意，为县内参保人群缴纳“晋惠保”商业保险，作为基本医疗保险的有效补充，具体实施方案如下：

一、基本原则

开展“晋惠保”补充医疗保险工作，坚持“依法推进、全县统筹、协同配合”的原则。

二、主要内容

（一）参保对象：50周岁以上易患大病人群。

（二）承保单位：中国人民财产保险股份有限公司。

（三）缴费标准及方式　：

1、每人每年59元（每人每月4.92元）。

2、下列人员由县财政专项资金代缴；

1）已参加城镇职工医疗保险的50周岁以上人群；

2）农村非建档立卡户50周岁以上人员（建档立卡人群已经参加了更为广泛的补充保险）。

3、其余人员参保由中国人民财产保险股份有限公司与县医保局协调参保单位或个人缴纳。　　　　　　　　　　

（四）承保期限：2020年11月30日—　2021年11月29日。

（五）保险责任

1、基本医疗保险范围内住院医疗费用保障

保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或基本医保定点医疗机构诊断并接受住院治疗，对于该被保险人因此支出的必需且合理的、符合当地社会基本医疗保险范围内的医疗费用，保险人按照约定方式计算和给付保险金，最高支付150万元。

2、特定药品医疗费用保障

保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上公立医院或基本医保定点医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在其住院的医院、药店购买和使用保险合同约定的特定药品，对于该被保险人因此支出的必需且合理的该特定药品费用，保险人按照约定方式计算和给付保险金。最高支付150万元。（详见《特定药品指定目录》）　

特定药品指定目录（以下属医保目录外药品）

（六）赔偿标准（年度最高赔付300万元）　　　　

年度累计免赔额2万元（起付线）

1、基本医疗保险范围内住院医疗费用保障

以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算，在扣除基本医保、大病保险等赔偿后，扣除免赔额后按照80％比例赔付；已参加社会基本医疗保险身份投保，未通过基本医疗和大病保险结算的不予赔付。　

2、特定药品医疗费用保障

以参加社会基本医疗保险身份投保，扣除免赔额后，赔偿比例80％。

说明：（1）上述报销符合《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》；（2）除外责任（下列情况不予赔偿）：

A、适用条款列明的责任免除（详见条款）。

B、保险人列明的特定既往病症：

1恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；

2肾功能不全；

3肝硬化、肝功能不全；

4缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级以上）；

5脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；

6高血压病（3级）；

7慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

8糖尿病且伴有并发症；

9系统性红斑狼疮；

10瘫痪；

11再生障碍性贫血；

12溃疡性结肠炎。

（七）理赔报销所需资料

1、住院及特药报销：

1）被保险人身份证明；

2）保单原件（留存复印件）；

3）诊断证明书，病历，入、出院证明　；

4）收据及费用明细清单；

5）投保人银行账户。

2、报案时效：

1）住院事件在3天内报案　；

2）报案电话：0358－8493000。

三、工作职责

医保局负责此项工作的统筹与综合管理，开展宣传引导、业务指导和监督检查等工作。

人保健康公司负责对此项工作的业务宣传和承保工作。同时，负责参保人员在基本医疗报销后的赔偿的受理、审核、调查的工作。业务咨询及报案理赔服务电话O358－8493000。

财政局负责医保补充基金的落实工作，根据各有关单位提供的人员数据，统一划拨资金缴纳。

各乡镇人民政府、县直有关单位负责做好对本乡镇、本单位及下属单位职工的宣传引导工作，将干部、职工的名单和医疗保险缴费金额，进行造册登记，同时报送至县财政局、县医保局。

四、工作要求

1、补充医疗保险工作是一项关系到我县群众切身利益的一项民生工程，各乡镇、各单位一定要高度重视，积极配合，各司其职，全力推进补充医疗保险工作。

2、各乡镇、各有关单位应明确专人负责，做好对本单位参保人群的摸底工作。

3、人保健康公司要建立与县医保局的信息交流平台，认真做好各项工作，切实做到方便群众，快速理赔，提供热情周到的服务。

解读链接：【图解】关于印发岚县开展“晋惠保”补充医疗保险工作实施方案的通知